Вернуться

1 Общие сведения о детском церебральном параличе

В.В.Лорер, С.В.Малькова, З.В.Виноградская ФГБУ ФНЦРИ им.Г.А.Альбрехта Минтруда России

Что такое детский церебральный паралич

Детский церебральный паралич (ДЦП) (paralysis cerebralis infantilis) — это название целой группы неврологических нарушений, которые возникают в результате поражения структур мозга у ребенка во время беременности и в первые недели жизни. Действие повреждающих факторов на незрелый мозг определяет разнообразие сочетаний двигательных и сенсорных расстройств, а также служит основой нарушений когнитивных функций. Термин «детский церебральный паралич» принадлежит Зигмунду Фрейду. В 1893 году он предложил объединить все формы спастических параличей внутриутробного происхождения со сходными клиническими признаками в группу церебральных параличей. В 1958 г. на заседании VIII пересмотра ВОЗ в Оксфорде этот термин утвердили и дали определение: «детский церебральный паралич – непрогрессирующее заболевание головного мозга, поражающее его отделы, которые ведают движениями и положением тела, заболевание приобретается на ранних этапах развития головного мозга». По современным данным, этот термин является описательным, а не этиологическим.

Распространенность

ДЦП это тяжелое инвалидизирующее заболевание, приводящее к значительно выраженным ограничениям жизнедеятельности, являющееся главной причиной формирования инвалидности у детей. Частота ДЦП в мире варьирует от 2 до 5 (1,7-7) случаев на 1000. Распространенность этой патологии в России составляет по разным данным от 1,7 до 3,3 (2,5 - 5,9) на 1000 новорожденных. При этом, необходимо отметить, что численность детей неуклонно увеличивается с каждым годом. У мальчиков ДЦП встречается в 1,3 раза чаще, чем у девочек. У новорожденных с массой тела менее 1500 граммов распространенность ДЦП увеличивается до 5-15%, а при экстремально низкой массе тела ― до 25-30%. Среди причин детской инвалидности данное заболевание занимает ведущее место как в России, так и в странах Европы, США, Канаде, Австралии.

Причины возникновения ДЦП

Выделить какую-либо одну причину возникновения ДЦП не представляется возможным. Часто это сочетание нескольких неблагоприятных факторов, которые могут проявиться как в периоде беременности, в родах и в первые недели жизни. Воздействие этих факторов направлено чаще всего на нарушение развития структур головного мозга



ВИДЕО про развитие головного мозга


Внутриутробные причины:
Причины при родах:
Причины после родов:

Классификация форм ДЦП

В мировой литературе предложено более двадцати классификаций ДЦП. Они основаны на этиологических признаках, характере клинических проявлений, патогенетических особенностях.

По типу двигательных нарушений различают следующие варианты ДЦП:

Гемиплегия (от греч. hemi - односторонний) – поражение только одной стороны тела (например, правая рука и правая нога);

Диплегия (от греч. di - двойной) поражены все четыре конечности, но ноги более, чем руки. Возможен вариант асимметричного поражения;

Тетраплегия (от греч. tetra - четыре) или квадриплегия (от лат. quadri - четыре) – поражены все четыре конечности и корпус тела;

Атетоидная форма (от др.-греч. ἄθετος — неустойчивый) — гиперкинез, выражающийся медленной тонической судорогой конечностей, лица, туловища. Отличается непроизвольными медленными стереотипными, вычурными движениями небольшого размаха в конечностях, а также мышцы головы, языка, лица (вытягивание губ, перекашивание рта, гримасничанье).

Дискинетическая форма - это форма, при которой вовлечено всё тело, мышечный тонус меняется от низкого до повышенного, вызывая непроизвольные, неконтролируемые стереотипные движения.

Атактическая форма - связана с поражением мозжечка, поэтому характеризуеся нарушением координации движений и равновесия ("пьяная походка").

Классификация церебрального паралича по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10) (https://mkb-10.com/) в зависимости от локализации пораженных структур: Международная классификация предлагает четыре типа церебральных параличей, которые имеют свои характеристики:
1. Спастический тип.
Мышечный тонус повышенный. Возможны три варианта поражения: гемиплегия (поражение только одной стороны тела (правая рука и правая нога), но рука более поражена); тетраплегия (поражены все четыре конечности и туловище); диплегия (поражены все четыре конечности, но ноги более, чем руки). Движения носят характер стереотипно возникающих образцов движения; свобода движений ограничена; ребенок «зажат».

2. Атетоидный тип.
Мышечный тонус – меняющийся от низкого до повышенного. Поражения охватывают все тело. Движения размашистые и трудно контролируемые. Основная проблема — контроль за положением головы и, следовательно, речь и кормление. Некоторые дети с атетозом очень напряжены (атетоз напряжения), другие очень расслаблены. Когда ребенок тянется за предметом, он перераз гибает пальцы.

3. Гипотонический тип.
Мышечный тонус снижен. Все тело, но могут быть различия между верхними и нижними конечностями, туловищем и конечностями. Движения выглядят, как нормальные, но снижены по силе. Ребенок «вялый». Гипотоничные младенцы часто становятся спастичными или у них развивается атетоз.

4. Атаксический тип.
Мышечный тонус нормальных или немного повышенный. Поражения затрагивают все тело. У ребенка могут быть хорошие движения в положении лежа, но он «шатается», если его посадить или поставить. При дотягивании до предмета ребенок промахивается.



Осложнения при церебральном параличе.

В.В.Лорер, С.В.Малькова, З.В.Виноградская ФГБУ ФНЦРИ им.Г.А.Альбрехта Минтруда России 1. Ортопедо-хирургические: 2. Эпилептический синдром: отмечается у 35% больных, особенно, при гемипаретической форме ДЦП.

3. Когнитивные нарушения (расстройства памяти, внимания, зрительно-моторной координации, интеллектуальных и речевых функций): наблюдаются, более чем у 80% пациентов, при этом задержка психического развития отмечается у 40%, умственная отсталость - у 35-40%, речевые нарушения (дизартрия) - у 17-84%. 4.Сенсорные расстройства(патология зрения, слуха) встречается, более чем у 70% больных ДЦП.

2 Степень двигательных нарушений.
Шкала глобальных моторных функций GMFCS

В.В.Лорер, С.В.Малькова, З.В.Виноградская ФГБУ ФНЦРИ им.Г.А.Альбрехта Минтруда России

Для оценки тяжести двигательных нарушений при ДЦП общепринято использовать Международную классификацию моторных функций пациента GMFCS (Gross Motor Function Classification System). Шкалу GMFCS в 1997 году предложили канадские ученые из Центра исследований детской инвалидности Университета МакМастер Р.Палисано, П.Розенбаум и другие на основе данных проведенного масштабного лонгитюдного исследования развития моторных навыков детей с церебральным параличом. Эта шкала, пересмотренная и дополненная в 2007 году, используется в настоящее время повсеместно. Шкала делится на пять уровней. Для каждого уровня описаны присущие ему двигательные возможности в различные возрастные периоды: от 2 до 4 лет, с 4 до 6, от 6 до 12, старше 12 лет.

Уровень 1 – ходьба без ограничений

Уровень 2 – ходьба с ограничениями

Уровень – ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения

Уровень 4 – самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения

Уровень 5 – перевозка в ручном инвалидном кресле


ВОЗРАСТ ДО 2-Х ЛЕТ

Уровень1: Младенцы могут самостоятельно садиться и вставать из положения сидя, сидя на полу, их руки свободны для манипуляций с предметами. Младенцы ползают, используя руки и колени, могут подтянуться, чтобы встать, сделать несколько шагов, держась за мебель. Младенцы в возрасте от 18 месяцев до 2 лет ходят самостоятельно, не нуждаясь в использовании вспомогательных устройств для передвижения.

Уровень 2: Младенцы удерживаются, сидя на полу, но могут нуждаться в использовании рук для балансировки. Младенцы ползают на животе или ползают с использованием рук и колен. Младенцы могут подтянуться, чтобы встать и шагать, держась за мебель.

Уровень 3: Младенцы удерживаются, сидя на полу, когда их нижняя часть спины поддерживается. Они переворачиваются и ползут на животе.

Уровень 4: Младенцы удерживают голову, но нуждаются в поддержке туловища в положении сидя на полу. Они могут переворачиваться на спину и на живот.

Уровень 5: Физические нарушения ограничивают произвольный контроль движений. Младенцы не удерживают голову и туловище против градиента тяжести в положении на животе и сидя. Они нуждаются в помощи взрослого, чтобы перевернуться.

ВОЗРАСТ ОТ 2-Х ДО 4-Х ЛЕТ

Уровень 1: Дети сидят на полу, не опираясь на руки и не держась руками за опору. Руки остаются свободными для манипуляций предметами. Садятся на пол, встают с пола и стоят без помощи взрослых. Дети предпочитают ходьбу как основной способ передвижения, не нуждаясь при этом в каких-либо вспомогательных устройствах.

Уровень 2: Дети могут сидеть на полу, но у них могут возникнуть трудности с балансировкой, когда обе их руки заняты манипуляциями предметами. Садятся и встают с пола без помощи взрослых. Дети, подтягиваясь, могут встать на твердой поверхности. Дети ползают на четвереньках реципрокным (возвратно-поступательным) способом, передвигаются, держась за мебель. При ходьбе используют вспомогательные приспособления для передвижения. Ползание, передвижение вдоль опоры и ходьба являются преимущественными способами передвижения.

Уровень 3: Дети удерживаются, сидя на полу часто по типу «W –сидения» (сидят между согнутыми и ротированными внутрь бедрами и коленями), и могут нуждаться в помощи взрослого для сидения. Дети ползают на животе или на четвереньках (часто не возвратно-поступательным способом), что является преимущественным способом передвижения. Дети могут подтянуться, чтобы встать на устойчивой поверхности и передвигаться на короткие дистанции. Дети могут проходить короткие расстояния в помещении, используя ручные приспособления для передвижения (ходунки) и помощь взрослых для поворотов и управления движением.

Уровень 4: Дети, посаженные на пол, могут сидеть, но не в состоянии удерживать равновесие без помощи своих рук. Они часто нуждаются в специальных приспособлениях для сидения и стояния. Самостоятельно передвигаются на короткие дистанции (в пределах комнаты) с помощью перекатывания, ползания на животе или на четвереньках, не используя возвратно-поступательный способ.

Уровень 5: Физические нарушения ограничивают самостоятельный контроль движений и возможность удерживать голову и туловище против градиента тяжести. Все области моторных функций ограничены. Функциональные ограничения сидения и стояния не могут полностью компенсироваться использованием вспомогательных устройств и поддерживающих технологий. На 5-м уровне дети не могут самостоятельно двигаться и в основном перевозятся другим лицом. Некоторые дети достигают самостоятельной мобильности с использованием моторизированной высокотехнологичной коляски.

ВОЗРАСТ ОТ 4-Х ДО 6-ТИ ЛЕТ

Уровень 1: дети легко садятся и встают с кресла без помощи рук. Могут сами вставать из положения сидя на полу и из кресла без использования поддержки окружающих предметов. Дети ходят внутри и вне помещений, поднимаются по лестнице. Способны прыгать и бегать.

Уровень 2: Дети сидят в кресле с обеими свободными для манипулирования предметами руками. Дети встают из положения сидя с пола и кресла, но часто нуждаются в устойчивой поверхности, чтобы опереться или оттолкнуться руками. Дети ходят сами, не нуждаясь в ручных приспособлениях для передвижения в помещении и на короткие расстояния по горизонтальной поверхности вне дома. Дети поднимаются по лестнице, держась за перила, но не в состоянии бегать и прыгать.

Уровень 3: Дети сидят на обычном стуле, но могут нуждаться в поддержке таза и туловища для максимального высвобождения рук для манипуляций. Дети могут садиться и вставать со стула, используя устойчивую поверхность для подтягивания или упора руками. Дети ходят с помощью ручных приспособлений для передвижения по ровной поверхности и поднимаются по лестнице с помощью взрослого. Детей перевозят, когда необходимо преодолеть большие расстояния вне помещений или по неровной поверхности.

Уровень 4: Дети сидят на стуле, но нуждаются в специальных приспособлениях для удержания туловища и максимального высвобождения рук. Дети могут сесть и встать с кресла с помощью взрослого, либо подтянувшись или опершись на устойчивую поверхность. Дети могут в лучшем случае ходить на короткие расстояния при помощи ходунков и под наблюдением взрослого, но часто испытывают трудности с балансировкой на неровных поверхностях и при поворотах. В общественных местах их перевозят. Дети могут научиться передвигаться в моторизированном кресле.

Уровень 5: Физические нарушения ограничивают самостоятельный контроль движений и удержание головы и туловища против градиента тяжести. Все моторные функции ограничены. Функциональные ограничения в положении сидя и стоя полностью не компенсируются использованием специальных адаптивных устройств вспомогательных технологий. На 5-м уровне дети не могут передвигаться независимо, их всегда перевозят. Некоторые дети могут достигнуть самостоятельной мобильности, используя высокотехнологичные электрические инвалидные кресла.

ВОЗРАСТ ОТ 6-ТИ ДО 12 –ТИ ЛЕТ

Уровень 1: Дети ходят дома, в школе, вне помещений и в общественных местах. Дети способны переступать через бордюры, не пользуясь физической помощью другого человека; могут подниматься по лестнице, не используя перила. Дети способны выполнять бег и прыжки, но скорость, балансировка и координация движений у них ограничены. Дети могут участвовать в физической активности и спортивных играх по их персональному выбору и в зависимости от факторов окружающей среды.

Уровень 2: Дети ходят в любой окружающей обстановке. Они могут испытывать трудности при ходьбе на большие расстояния и в балансировке на неровных поверхностях, склонах, в людных местах, закрытых пространствах и во время переноски предметов. Дети поднимаются и спускаются по лестнице, держась за перила или с помощью взрослых, если перила отсутствуют. На открытых пространствах и в общественных местах дети могут ходить с помощью взрослого, используя ручные приспособления для передвижения или пользуясь колесными средствами передвижения на большие дистанции. Дети в лучшем случае имеют минимальные возможности выполнять бег и прыжки. Физические ограничения в больших моторных функциях могут требовать адаптированного (упрощенного) участия детей в физической активности и спортивных играх.

Уровень 3: Дети ходят, как правило, используя ручные приспособления для передвижения в помещениях. В положении сидя дети могут нуждаться в ремне для удерживания таза и поддержания равновесия. Для подъема из положения сидя на стуле или на полу требуется физическая помощь или опорная поверхность. При перемещении на большие расстояния дети используют колесные средства передвижения. Дети могут подниматься и спускаться по лестнице, держась за перила под наблюдением взрослого или с физической помощью другого человека. Ограничения в ходьбе могут потребовать специальной адаптации для участия в физической активности и спортивных играх, включая колесные средства передвижения (ручные или моторизированные).

Уровень 4: В большинстве случаев дети передвигаются с физической помощью другого человека или с помощью моторизированного средства передвижения. Они нуждаются в адаптации сидения с фиксацией таза и туловища, а также в физической помощи другого человека для большинства перемещений. Дома дети передвигаются на полу перекатыванием или ползанием, ходят на короткие расстояния, используя физическую помощь, или используют моторизированные средства передвижения. Дети могут передвигаться в ходунках, поддерживающих туловище, дома и в школе. В школе, на открытых пространствах и в общественных местах детей перевозят в ручном инвалидном кресле или используют моторизированные коляски. Ограничения в передвижении требуют адаптации для участия в физической активности и спортивных играх, а именно физической помощи или использования моторизированных колясок.

Уровень 5: В большинстве случаев ребенка перевозят в ручном инвалидном кресле. Дети ограничены в способности удерживать голову и туловище против градиента тяжести, не могут контролировать движения рук и ног. Вспомогательные технологии используются для лучшего удержания головы, сидения, стояния и обеспечения мобильности. Однако полная компенсация ограничений приспособлениями невозможна. Перемещение ребенка требует физической помощи взрослого. Дома дети могут перемещаться на короткие расстояния по полу или переноситься взрослыми. Дети могут достигать мобильности, используя высокотехнологичные электрические инвалидные кресла с контролем посадки. Ограничения подвижности требуют адаптации для участия в физической активности и спортивных играх, включая физическую помощь другого человека или использования моторизированного средства передвижения.

ВОЗРАСТ ОТ 12-ТИ ДО 18-ТИ ЛЕТ

Уровень 1: Подростки ходят по дому, в школе, на улице и в общественных местах. Они могут переступать через бордюры без физической помощи, пользоваться лестницей, не держась за перила. Подростки способны выполнять бег и прыжки, но скорость, балансировка и координация движений могут быть ограничены. Подростки могут принимать участие в физической активности и спортивных играх по собственному выбору и в зависимости от действия факторов окружающей среды.

Уровень 2: Подростки ходят в большинстве ситуаций. Факторы окружающей среды (такие как неровные поверхности, склоны, большие расстояния, временные требования, погода, восприятие сверстников) и персональный выбор влияют на выбор метода передвижения. В школе или на работе подросток может ходить, используя ручные вспомогательные приспособления для безопасного передвижения. На открытых пространствах и в общественных местах подростки могут использовать колесные средства передвижения, когда путешествуют на большие расстояния. Молодые люди поднимаются и спускаются по лестнице, держась за перила или с физической помощью другого человека, если перила отсутствуют. Ограничения в выполнении больших моторных функций могут потребовать адаптации для участия в физической активности и спортивных играх.

Уровень 3: Подростки способны ходить, используя ручные приспособления для передвижения. Подростки на 3-м уровне в сравнении с другими демонстрируют большую вариабельность в способах передвижения в зависимости от физических возможностей, факторов окружающей среды и личностных факторов. В положении сидя подростку может потребоваться ремень для удержания таза и балансировки. Вставание из положения сидя и с пола требует физической помощи другого человека или опорной поверхности. В школе подростки могут самостоятельно передвигаться в ручном инвалидном кресле или использовать моторизированную коляску. На улице и в общественных местах подростка перевозят в инвалидном кресле или используют моторизированную коляску. Подростки могут подниматься и спускаться по лестнице, держась за перила под наблюдением или с физической помощью другого человека. Ограничения в ходьбе могут потребовать адаптации для участия в физической активности и спортивных играх, включая самостоятельное передвижение в ручном инвалидном кресле или моторизированной коляске.

Уровень 4: В большинстве ситуаций подростки используют колесные средства передвижения. Они нуждаются в специальных приспособлениях для сидения с фиксацией таза и туловища. Для передвижения требуется физическая помощь одного или двух человек. Подросток может удерживаться на своих ногах при перемещении в вертикальное положение. В помещениях подростки могут проходить короткие расстояния с физической помощью другого человека, используя колесные средства передвижения или используя ходунки, поддерживающие тело во время ходьбы. Подросток физически способен управлять моторизированным инвалидным креслом. Если моторизированное кресло недоступно, подростка перевозят в ручном инвалидном кресле. Ограничения в передвижении могут потребовать адаптации для участия в физической активности и спортивных играх, включая физическую помощь другого человека и/или моторизированные средства передвижения.

Уровень 5: В большинстве ситуаций подростка перевозят в ручном инвалидном кресле. Подросток ограничен в возможности удерживать голову и туловище против градиента тяжести, а также в контроле ног и рук. Вспомогательные технологии используются для улучшения удержания головы, сидения, стояния и передвижения, но ограничения не компенсируются приспособлениями полностью. Механический подъемник или физическая помощь одного или двух человек необходимы для транспортировки. Подростки могут вести самостоятельное передвижение, используя высокотехнологичные моторизированные кресла с адапторами для сидения и контроля положения тела. Ограничения в передвижении требуют адаптации для участия в физической активности и спортивных играх, включая физическую помощь и использование моторизированных средств передвижения.

Узнайте больше, посмотрев видео GMFCS (на английском языке) https://canchild.ca/en/resources/42-gross-motor-function-classification-system-expanded-revised-gmfcs-e-r

Шкала GMFCS фокусируется на способности ребенка к передвижению, в том числе с использованием вспомогательных технологий, и подчеркивает концепцию Международной классификации функционирования о важности влияния факторов внешней среды на деятельность человека. Примечательно, что в описании каждого уровня представлены возможности, а не ограничения ребенка, даже если эти возможности минимальны. Тип ДЦП при этом не учитывается. Авторы особо подчеркивают, что шкала создана для определения текущей повседневной способности ребенка (подростка) к передвижению, а не оценки качества движения или суждений по прогнозу улучшения движения.

Детальная информация о системе классификации GMFCS – на веб странице Центра изучения детской инвалидности Canchild https://canchild.ca/en/resources/42-gross-motor-function-classification-system-expanded-revised-gmfcs-e-r

3 Двигательное развитие ребенка

В.В.Лорер, С.В.Малькова, З.В.Виноградская ФГБУ ФНЦРИ им. Г.А.Альбрехта Минтруда России

Движение – это сложный рефлекторный акт. Регуляция движений осуществляется сложной системой включающей двигательные зоны коры головного мозга, подкорковые образования, ствол, мозжечок, спинной мозг, периферические нервы. Правильность выполнения движений контролируется центральной нервной системой с помощью находящихся в мышцах, сухожилиях, суставах, связках специальных чувствительных окончаний (проприорецепторы), а также дистантных opraнов чувств (зрения, вестибулярноrо аппарата), сигнализирующих в головной мозг обо всех изменениях положения тела и eгo отдельных частей.

Двигательные навыки появляются одинаковым образом у всех нормально развивающихся детей. Есть некоторые вариации в скорости приобретения тех или иных навыков, некоторые дети достигают результата раньше, чем другие. Также существуют вариации в порядке приобретения навыков, например, некоторые дети учатся ходить раньше, чем ползать.

Двигательные функции появляются в результате взаимодействия нескольких важных факторов, которые включают в себя следующее:

Мотивация. Младенцы двигаются, чтобы выразить какую-то внутреннюю идею либо ощущение, или для достижения какой-то внешней цели. Нормально развивающиеся младенцы и дети младшего возраста усердно учатся новым двигательным навыкам и с удовольствием берутся за более сложные задачи.

Сила. Новорожденные почти не имеют возможности двигаться против действия силы тяжести. В первые 6 месяцев усиливается функция мышц-разгибателей, ребенок начинает поднимать голову и отрывать руки и ноги от плоскости опоры в положении на животе. Между 6 и 9 месяцами младенцы учатся приподниматься с помощью рук, подниматься на колени и удерживать туловище прямо в положении сидя, а затем подтягиваться в положение стоя.

Равновесие. Равновесием можно считать умение поддерживать центр тяжести тела над плоскостью опоры. При освоении новых положений тела (например, опора на вытянутые руки, сидя, стоя), ребенок вначале учится удерживать равновесие, а затем перемещать центр тяжести и использовать движения тела, чтобы предотвратить потерю равновесия. Зрение, проприоцепция и вестибулярный аппарат взаимодействуют между собой и развивают у ребенка ощущение равновесия при использовании стабильных поз и движений.

Образцы движений. Младенцы рождаются с набором стереотипных образцов движения, например сосание, рефлекторное схватывание, рефлекторное ползание. С течением времени образцы движений становятся более разнообразными, и ребенок может использовать большой диапазон комбинаций движений для достижения своих целей.

Существует группа образцов движений, известная под названием «примитивных рефлексов» (например, асимметричный шейный тонический рефлекс, симметричный тонический шейный рефлекс, шаговый рефлекс, рефлекс Моро).

РИСУНОК, ФОТО, ВИДЕО



Развитие навыков мелкой моторики

В возрасте от рождения до 6 месяцев младенец «открывает» свои руки и этим закладывается основа для развития более зрелых навыков мелкой моторики.

Развитие координации глаз–рука зависит от соединения зрительных навыков ребенка с информацией, которую он получает с помощью осязания и проприоцепции. Развитие адекватной мелкой двигательной координации очень важно не только для игры, но также и для приобретения независимости в самообслуживании и для каждодневной активности (одевания, приема пищи и т. п.).

В первый месяц жизни руки младенца обычно сжаты в кулачки. Ребенок «дотягивается» до чего-нибудь с помощью глаз, и поэтому контакт «лицом к лицу» с человеком, ухаживающим за ребенком, очень важен. Постепенно ребенок учится раскрывать и сжимать кулачки. Он замечает свои руки, соединяет их перед грудью по средней линии тела во время игры. Ранние игры состоят в том, что ребенок держит игрушку в руке и двигает ею, например, трясет погремушку. Когда ребенок сможет дотягиваться и ударять рукой по предметам, он учится оценивать расстояние между собой и предметом.

К 6 месяцам ребенок может посмотреть на игрушку, дотянуться до нее и схватить. Он обнаруживает, что руки — это части его тела и ими можно манипулировать для изменения окружающего мира.

Между 6 и 12 месяцами ребенок оттачивает свои навыки, переходя от захвата предмета всей рукой (ладонного захвата) к захвату большим и первыми двумя пальцами, а затем к точному «пинцетному» захвату — захватыванию предмета между кончиками большого и указательного пальцев. Ребенок также начинает контролировать движения отдельных пальцев и использовать указательный палец, чтобы указывать им на предметы.

К концу первого года ребенок учится с легкостью разъединять предметы. Развитие ребенка после одного года в основном состоит из улучшения навыков, приобретенных в течение первого года.



Развитие навыков крупной моторики

Развитие навыков крупной моторики в первые 12–15 месяцев жизни состоит в основном из умения противостоять действию силы тяжести: ребенок поднимается из горизонтального в вертикальное положение и учится передвигаться в пространстве без падений.

В первый месяц жизни ребенок практически не может совершать движения против силы тяжести или менять положение тела в пространстве.

Между 2 и 4 месяцами жизни он начинает владеть разгибателями шеи и туловища настолько, чтобы подниматься на локтях и переворачиваться с живота на спину.

К 6 месяцам ребенок может поворачиваться вокруг своей оси на животе и сохранять положение сидя. А между 6 и 9 месяцами ребенок начинает передвигаться, учится ползать на четвереньках, самостоятельно садиться, переходить из положения сидя в другие положения и вставать, подтягиваясь по опоре (например, мебели). Затем ребенок начинает делать шаги в сторону, держась за опору, при этом он использует грудь для поддержания тела во время движения и полностью нагружает стопы. Наконец, ребенок учится самостоятельно стоять и делать первые шаги — обычно между 11 и 13 месяцами. С этого момента ребенок совершенствует свое недавно приобретенное чувство равновесия и увеличивает скорость передвижения, приобретает больше уверенности и совершенства при ходьбе, наклонах, влезании на мебель.

Источник: www.nmedik.ru

Характеристики абнормального двигательного развития

Для проведения оценки и терапии удобнее разделить всех детей с абнормальным двигательным развитием на таких, у которых имеется отставание в развитии двигательных навыков и у которых наблюдаются абнормальные образцы движений или абнормальный мышечный тонус.

Отставание в развитии двигательных навыков

Более медленное освоение двигательных навыков часто встречается среди детей с проблемами в развитии. В зависимости от тяжести нарушений степень задержки может изменяться от нескольких месяцев отставания от нормального развития до полного отсутствия у ребенка определенных двигательных навыков.

Абнормальные образцы движений

Если поражение мозга захватывает зоны, которые управляют движениями человека, возникает церебральный паралич. Признаками церебрального паралича являются абнормальные, стереотипно возникающие, широко амплитудные и плохо управляемые образцы движения или отсутствие некоторых образцов движения.

Двигательные нарушения могут быть различными по степени выраженности — от легких до тяжелых. Когда тяжесть нарушений усугубляется, наиболее часто можно наблюдать преобладание ранних незрелых образцов движения, которые не заменились на более зрелые и совершенные. Также у ребенка можно наблюдать такие образцы поз и движений, которые никогда не встречаются при нормальном развитии.

Ниже приведены наиболее распространенные абнормальные образцы движений.

1-assim.jpg

Рисунок. Стойкий асимметричный шейный тонический рефлекс

Источник: Программа «Каролина» для младенцев и детей младшего возраста с особыми потребностями/Под. ред. Н. Ю. Барановой. — СПб.: Санкт-Петербургский Институт раннего вмешательства, 2004. — 336 с.

При действии устойчивого асимметричного шейного тонического рефлекса голова ребенка повернута в одну сторону, рука на стороне лица выпрямлена, другая рука согнута, ноги ребенка в похожем положении. В таком положении ребенку трудно поднести предмет к лицу, чтобы рассмотреть его или взять в рот. Если ребенку не удается сменить это положение, ему также трудно перевернуться со спины на живот.

2-retr.jpg

Рисунок. Ретракция рук

Источник: Программа «Каролина» для младенцев и детей младшего возраста с особыми потребностями/Под. ред. Н. Ю. Барановой. — СПб.: Санкт-Петербургский Институт раннего вмешательства, 2004. — 336 с.

При таком образце движения надплечья и плечи ребенка отведены назад к спине, руки согнуты к надплечьям. Такой образец движения часто мешает ребенку манипулировать игрушками и «узнать» (научиться распознавать) свои руки.

3-hvat.jpg

Рисунок. Стойкий хватательный образец

Источник: Программа «Каролина» для младенцев и детей младшего возраста с особыми потребностями/Под. ред. Н. Ю. Барановой. — СПб.: Санкт-Петербургский Институт раннего вмешательства, 2004. — 336 с.

При таком образце движения у ребенка имеется выраженная тенденция к сжатию кистей рук в кулак. Это препятствует развитию функционального схватывания предмета. Даже если произвольный контроль за движениями разовьется, ребенку все же будет трудно совершать более сложные движения кистями рук и пальцами, его способности манипулировать будут ограничены. Хорошее произвольное манипулирование предметами требует от ребенка хорошего контроля за движениями кистей рук и пальцев, часто это является значительной проблемой для детей с церебральным параличом.

4-assoc.jpg

Рисунок. Ассоциированные образцы

Источник: Программа «Каролина» для младенцев и детей младшего возраста с особыми потребностями/Под. ред. Н. Ю. Барановой. — СПб.: Санкт-Петербургский Институт раннего вмешательства, 2004. — 336 с.

Ребенок, у которого контроль за движениями одной стороны тела лучше, часто демонстрирует ассоциированные (содружественные) движения на другой стороне. Например, когда ребенок производит какое-то действие одной рукой, другая рука будет зеркально отображать то же действие. Такие движения мешают развитию более сложных билатеральных навыков. Часто у ребенка с церебральным параличом произвольные движения рта сопровождаются движениями руки.

4-assoc.jpg

Рисунок. Разгибательный образец (гиперэкстензия шеи, туловища и ног)

Источник: Программа «Каролина» для младенцев и детей младшего возраста с особыми потребностями/Под. ред. Н. Ю. Барановой. — СПб.: Санкт-Петербургский Институт раннего вмешательства, 2004. — 336 с.

Результатом такого образца движения является сильное переразгибание тела (поза арки). Это поза затрудняет для ребенка сидение. Такой образец движения появляется, когда ребенок лежит на спине или на животе, и препятствует перемене положения тела в пространстве и возникновению более сложных образцов движения.

4-assoc.jpg

Рисунок. Перекрещивание ног («ножницеобразный образец»)

Источник: Программа «Каролина» для младенцев и детей младшего возраста с особыми потребностями/Под. ред. Н. Ю. Барановой. — СПб.: Санкт-Петербургский Институт раннего вмешательства, 2004. — 336 с.

При таком образце движения ноги ребенка сведены вместе, иногда перекрещены, когда ребенок лежит на спине или его держат на весу. Это мешает ребенку делать шаги, даже если его поддерживают.

4-assoc.jpg

Рисунок. Симметричный образец ползания на четвереньках («прыжки кролика»)

Источник: Программа «Каролина» для младенцев и детей младшего возраста с особыми потребностями/Под. ред. Н. Ю. Барановой. — СПб.: Санкт-Петербургский Институт раннего вмешательства, 2004. — 336 с.

Если ребенок хочет ползать на четвереньках, но не может изолированно двигать каждой ногой, он будет использовать такой образец движения. При этом он сначала выдвинет вперед обе руки, а затем одновременно подтянет вперед оба колена. Если вы наблюдаете у ребенка такой образец движения, проконсультируйтесь с неврологом. Есть дети, которые могут научиться более зрелым образцам ползания, но встречаются и такие, для которых «прыжки кролика» — это единственный вариант.

Образец W'образного сидения

При таком образце движения дети сгибают колени и садятся на пол, опустив бедра между пятками. В таком положении туловище часто согнуто вперед. Такое положение является устойчивым и его часто используют дети сослабыми мышцами или плохим равновесием. Дети, не имеющие проблем в развитии или абнормальных образцов движения, иногда могут тоже сидеть в такой позе, но они используют множество других поз. Если ребенок может сидеть только в положении W-сидения, проконсультируйтесь с неврологом.

Абнормальный мышечный тонус

Нормальный мышечный тонус можно почувствовать при сгибании и разгибании руки здорового человека, ощущая силу сопротивления. Мышцы здорового человека легко удлиняются и ощущаются равномерно по всему телу. Большинство детей с церебральным параличом имеют или слишком высокий, или слишком низкий мышечный тонус.

Для повышенного мышечного тонуса используются термины гипертонус или спастичность. Мышцы, тонус которых повышен, сопротивляются пассивным движениям и напряженные на ощупь.

Для пониженного мышечного тонуса используют термин гипотонус. Гипотоничные мышцы слишком слабо сопротивляются пассивным движениям и мягкие на ощупь. У некоторых детей мышечный тонус колеблется от гипертонуса до гипотонуса.

Абнормальный мышечный тонус (гипертонус, гипотонус, спастичность) и абнормальные образцы движения обычно встречаются вместе у детей с церебральным параличом. Эти два состояния являются результатом поражения центральной нервной системы.



Поддержание позы

Нормальный тонус мышц, поддерживающих позу человека – это та основа, на которой формируются движения. Поза и движение – динамические и неотделимые друг от друга явления. Поза изменяется при каждом движении, а движение – это собственно процесс изменения позы.

В первый год жизни на фоне нормального постурального мышечного тонуса примитивные безусловные рефлексы постепенно сглаживаются и встраиваются в произвольные координированные образцы движения, позволяя формироваться зрелым двигательным реакциям. Это так называемые постуральные рефлексы или рефлексы сохранения позы, которые сопровождают нас на всю жизнь. С самого рождения на нас действует сила тяжести, и постуральные рефлексы помогают ребенку преодолевать ее и двигаться координированно и целенаправленно. В конечном счете, именно эти рефлексы позволяют ему встать и идти.

Постуральный тонус в норме обеспечивает как мобильность (движение), так и стабильность (устойчивость), чтобы противостоять гравитации и выполнять координированные движения.

При ДЦП нарушаются физиологические механизмы контроля позы. Нарушения позы вызваны выраженным дисбалансом мышечного тонуса, а также рефлекторным влиянием. Патологические позы могут проявляться в виде запрокидывания головы, сжатия рук в кулаки, перекреста ног, эквинуса.

Источник: Программа «Каролина» для младенцев и детей младшего возраста с особыми потребностями/Под. ред. Н. Ю. Барановой. — СПб.: Санкт-Петербургский Институт раннего вмешательства, 2004. — 336 с.


4 Сенсорные функции и их развитие

В.В.Лорер, С.В.Малькова, З.В.Виноградская ФГБУ ФНЦРИ им.Г.А.Альбрехта Минтруда России

Сенсорные функции

Развитие двигательных навыков тесно связано с сенсорным восприятием сигналов и их обработкой. Наиболее важной для развития двигательных навыков является информация, получаемая посредством зрения, тактильные ощущения, вестибулярная и проприоцептивная системы.

Когда ребенок перерабатывает эту основную сенсорную информацию, он узнает свое тело и то, как оно двигается.

Развитие сенсорных систем

Зрение: зрение дает ребенку огромное количество информации об окружающем. Было подсчитано, что у детей без зрительных нарушений 80–90% получаемой информации приходится на долю зрения. Двигательное развитие тесно связано с развитием зрения. Появление контроля головы и глаз обеспечивает необходимую стабильность для фокусировки взгляда и прослеживания. В свою очередь, зрительная информация, наряду с проприоцептивной и вестибулярной, помогает развитию равновесия и мобильности. Новорожденный лучше всего фокусирует взгляд на предметах, находящихся на расстоянии 20–25 см. В этом возрасте ребенок предпочитает смотреть на сложные рисунки и лица, а не на простые рисунки. К 6 месяцам ребенок может фокусировать взгляд и на далеких, и на близких предметах, зрение становится более интегрированным с двигательными навыками, что позволяет ребенку дотягиваться до предметов.

Осязание: ощущение прикосновения очень важно для маленьких детей. Оно позволяет им устанавливать контакт с окружающими людьми и предметами, успокаивает их, позволяет изучить свое тело. Например, если младенца погладить по щеке, он повернется в сторону прикосновения. Эта способность помогает ребенку найти сосок или бутылочку, которые накормят его. Так же, если дотронуться до ладони ребенка, он сожмет пальцы, схватив предмет или палец взрослого, который находится у него в ладони. Сначала дети не могут определить место прикосновения, но могут испытывать ощущение от него. Прикосновение дает чувство спокойствия, и, как известно, дети любят, когда их баюкают. В 3–4 месяца дети начинают с помощью рта исследовать свои руки и игрушки. И примерно в 7 месяцев им становится интересно исследовать текстуру материалов с помощью пальцев, совершенствуя при этом тонкие двигательные навыки. Ко второму году жизни дети умеют определять место, где их потрогали. В этом возрасте им нравится играть с большим количеством разнообразных материалов.

Чувство равновесия: информацию, касающуюся действия силы тяжести и ощущения движения, ребенок получает с помощью вестибулярной системы (т. е. внутреннего уха). Вестибулярная информация помогает развитию равновесия и контроля за положением тела. Даже новорожденные чувствуют движение и будут реагировать на внезапное изменение их положения вытягиванием рук и ног. Медленные, монотонные вестибулярные раздражения успокаивают младенцев (например, покачивание). К 6 месяцам ребенку нравятся действия, дающие сильное вестибулярное раздражение, например, когда его слегка подбрасывают. Удовольствие от подобных ощущений продолжает увеличиваться, и на втором году жизни детям нравятся более бурные игры, вращения и раскачивания. Например, в этом возрасте дети получают очень сильную вестибулярную информацию, бегая кругами до тех пор, пока у них не закружится голова, и они не упадут на землю.

Проприоцепция — это ощущение положения и движения, получаемое от мышц и суставов тела. Наряду со зрительной и тактильной информацией, она дает детям ощущение собственного тела, помогает определить, где начинаются и кончаются руки и ноги, и выяснить, как они двигаются. Перенос веса на руки и ноги и выпрямление тела против действия силы тяжести дают важную проприоцептивную информацию. Например, когда дети раскачиваются, стоя на руках и коленях, а позднее — ползают на четвереньках, они постоянно адаптируют, подстраивают свои движения, и это основано на сенсорной информации.


Сенсорные нарушения

У детей могут быть специфические нарушения или недостатки зрения или слуха, которые нарушают развитие. Кроме специфических сенсорных нарушений, у детей может наблюдаться различная интерпретация осязательной и вестибулярной информации. Если у ребенка имеются трудности в интерпретации и интеграции сенсорной информации, это можно определить в раннем возрасте, независимо от того, имеет ли он специфические двигательные нарушения. У детей, имеющих какое-то из сенсорных нарушений, впоследствии могут возникать некоторые проблемы в освоении двигательных навыков и координации движений. Раннее вмешательство и помощь педиатра, который умеет справляться с такими проблемами, важны не только для двигательного развития ребенка, но и для его эмоциональной стабильности.

Тактильный блок — это такое нарушение чувствительности, при котором отмечается дискомфорт или негативная эмоциональная реакция на легкое или неожиданное тактильное раздражение. Существует два варианта реакций нервной системы на тактильную информацию. Тактильный (осязательный) блок — это защитная реакция, которая заставляет ребенка избегать тактильных раздражений или уходить от них. Другая запускает механизмы распознавания, заставляет идентифицировать характеристики раздражения, например шершавое или гладкое, холодное или горячее. Дети с тактильным блоком обычно используют защитный режим, а не реакцию распознавания. Такие дети представляют значительную трудность для родителей. Они часто плачут и сопротивляются, когда взрослые пытаются прижать их к себе. Они кажутся счастливее, когда их оставляют в кроватке. Их трудно одевать и купать, менять им пеленки. Дети с тактильным блоком могут начать принимать твердую пищу позже и стойко предпочитать только несколько видов пищи и отказываться от других.

Гравитационная неуверенность — это такой вид нарушений, при котором ребенок испытывает дискомфорт или страх перед резкими движениями или высотой. Она, вероятно, связана с тем, что у таких детей имеются трудности с интеграцией вестибулярной и проприоцептивной информации. Детям с гравитационной неуверенностью не нравится, когда их быстро или неожиданно перемещают. Часто они боятся таких привычных игр взрослых с детьми, как покачивание на колене или подбрасывание в воздух. Пеленание на столе тоже может напугать их. Приобретение простых двигательных навыков может быть замедленным из-за нежелания двигаться и страха падения. На втором году жизни эти дети не забираются безо всякого страха на различные предметы, как это делают обычные дети. Они позже, чем другие дети, привыкают к игрушкам, на которых можно кататься. Когда приходит время приучать такого ребенка к горшку, он может бояться сидеть на горшке.

Источник: Программа «Каролина» для младенцев и детей младшего возраста с особыми потребностями/Под. ред. Н. Ю. Барановой. — СПб.: Санкт-Петербургский Институт раннего вмешательства, 2004. — 336 с.

5 Развитие психических функций у детей

С.В.Малькова ФГБУ ФНЦРИ им. Г.А.Альбрехта Минтруда России

В этом разделе приводятся ключевые моменты нормального развития психических функций у ребенка. Но все дети разные, кто-то развивается быстрее, кто-то медленнее. Если есть несоответствие по каким-то отдельным пунктам, это не повод для беспокойства, но если вы заметили, что ребенок не выполняет большую часть или ничего из приведенного на соответствующий возраст, то это повод обратиться к педиатру, а затем при необходимости, к психиатру.

До года:

1 месяц: издает неясные звуки, всматривается во взрослого, который наклоняется над ним, вздрагивает и вслушивается в сильный звук, непродолжительно держит голову.

2 месяца: издает тихие звуки "а", "э", улыбается, когда взрослый разговаривает с ним, следит за движущимся предметом, держит голову, когда его берут на руки.

3 месяца: издает звуки "агу" (гуление), комплекс оживления при контакте, следит за движущимся предметом, держит голову.

4 месяца: издает различные звуки, громко смеется, когда его развлекают, пытается взяться рукой за игрушку, поворачивает голову на звук.

5 месяцев: различает голос и тон при разговоре, различает знакомых и незнакомых людей, хватает игрушку, которую ему дают и задерживает ее в руке, поворачивается со спины на живот.

6 месяцев: выговаривает случайные слоги, всматривается в свое отражение в зеркале, сам берет игрушку и играет, пытается позти.

1-3 года:

1 год и 3 месяца: произносит 20 и более слов, выполняет два поручения, держит карандаш и оставляет им следы на бумаге, держит ложку во время еды, ставит 5 кубиков один на другой, ходит сам, но часто падает.

1 год и 6 месяцев:стремится связать 2 слова в предложение, хочет сделать все самостоятельно, чирикает карандашом целенаправленно и старательно, пробует самостоятельно есть, после наблюдения повторяет движение и действие с игрушкой, ходит стабильно, резко падает.

1 год и 9 месяцев: называет 5 изображений, ищет помощи у взрослых, чиркает карандашом в рамках листа, самостоятельно ест, бросает мяч в ящик, пробует бегать.

2 года: задает первые вопросы, общается с детьми, рисует горизонтальные и вертикальные линии, регулирует отправление функциональных потребностей, пробует ловить брошенный мяч, поднимается и спускается по лестнице с поддержкой.

2 года и 6 месяцев: задает различные вопросы, может связно рассказывать, умеет чертить кривую, замкнутую линию, регулярно сообщает о физиологических потребностях, расстегивает несколько пуговиц, бегает значительно лучше.

3 года: может достаточно связно рассказать о предметах и явлениях, умеет собирать последовательно (то есть от меньшего к большему) колпачки, пирамидку, формочки из 4–6 составляющих, в игре входит в роль, рисует шар, яблоко и другие предметы, сам раздевается и одевается, поднимается и спускается по ступенькам без опоры.

Навыки ребенка

Возраст ребенка

4-5 лет.

5-6 лет

7 лет

Отвечает на вопросы о себе и своей семье

Как тебя зовут?

Сколько тебе лет;

Как зовут твою маму, твоего папу?

Как твое имя и фамилия? Какое имя, отчество мамы, папы? Сколько человек в твоей семье? Кем работают твои родители? Назови свой адрес.

Сколько лет тебе исполнится через три года? Сколько лет тебе было 2 года назад?

Отвечает на вопросы о пространственном и временном восприятии

Что находится на столе? а под столом? Что там наверху?

Знает части тела и их значение

Что сейчас: день, вечер, ночь? Почему?

 

Имеет представление о временах года.

 

Знает понятия «право – лево» на себе и на собеседнике.

 

Знает времена года и

их характеристики, дни недели, сколько дней в неделе, название дней недели.

 

 

Знает о предметах, объектах и окружающем мире

Знает предметы по их применению: «Покажи на картинке: на чем варят? Кто дает молоко? Кто ловит мышей? Что  светит днем на небе?»

Способен ответить на вопросы на понятливость: «Зачем нужны дома? Зачем нужны книги?

Способен дать определение предметам. Например, что такое мяч, , стол, лампа?

 

Способен составить рассказ по картинкам с сюжетом

Способен составить рассказ по серии сюжетных картинок. Например, дети находят котёнка ....

Приносят его домой… Кормят молоком. Способен разложить картинки в порядке действия, если они даны не в порядке.

 

Называет противоположности

Знает понятия: большой - маленький, больше - меньше, короче - длиннее.

Называет аналог по противоположности: днем светло, а ночью...? Солнце светит днем, а луна...

Может назвать по аналогии: снег белый, а уголь..., уши зайца длинные, уши кошки..., птицы летают, а рыбы...

 

Знает различия и общие характеристики объектов

 

Способен указать различие между объектами, например, птицей и собакой, деревом и водой, куклой и девочкой.

Знает обобщающие слова, например, мебель, посуда, одежда, животные, игрушки…

Способен назвать  4-5 объектов из общей категории.

 

Способен находить аналогии - сходства – различии у разных объектов.(Чем похожи мяч и арбуз? Птица и самолёт?)

 

Рисунок

Может нарисовать рисунок квадрата, круга, человека из трех частей

Может нарисовать рисунок  человека из 6 частей

 

Складывает целую картинку из частей

Может сложить целую картинку из нескольких частей (собака, петух, корова)

Может сложить целую картинку из 4-5 частей

 

Знает счёт

Знает  счет до 5-10 на наглядном материале (дай 2 кубика, оставь 5 кубиков)

Может проводить счетные операции на кубиках или пальцах рук в пределах 10, а в уме в пределах 5

Может проводить счетные операции в уме, вычитание в перделах 10, понимает, какое число больше, например 5 или 6.



8-11 лет:

- отвечает на вопросы, где и кем работают родители;
- выполняет просьбу: «Покажи левой рукой правый глаз на себе, на маме»;
- может назвать месяцы в году, знает сколько часов в сутках, сколько времен года, какой месяц года перед маем, январем, после сентября;
- отвечает на вопросы: «Как называется наша страна, какие знает страны, города, праздники, книги, фильмы, что понравилось и чем»;
- может разъяснить смысл образных выражений и поговорок, таких как каменное сердце, золотая голова и т.п;
- в этом возрасте уже достаточно развито логическое мышление для выявления сходства и различия (собака – волк, парк-лес), исключения лишнего (стол, стул, окно, шкаф);
- развиты школьные навыки: счет, сложение и вычитание двухзначных цифр. Знание таблицы умножения, деление, чтение беглое, без ошибок. Письмо под диктовку.

12-14 лет:

- способен показать общие знания: перечислить страны, города, столицы, писателей, книги, профессии;
- ответить на вопрос: «Какую книгу читал? Что из прочитанного запомнил? Какой фильм недавно смотрел? О чем этот фильм?
- может показать школьные навыки: счет, знание дробей, ответить, что больше 1 /2 или 1/3. Рассказать, как определить на сколько больше;
- способен прочитать стихотворение по памяти, объяснить скрытый смысла басни;
- способен объяснить значение пословиц, поговорок;
- способен найти разницу в таких понятиях, как река - озеро, книга – журнал;
- способен найти лишнее из последовательности, например, таких понятий как береза, тополь, ель, осина;
- способен к нахождению общего (пианино - флейта, дерево – цветок);

6 Раннее выявление ДЦП


В.В.Лорер, С.В.Малькова, З.В.Виноградская ФГБУ ФНЦРИ им.Г.А.Альбрехта Минтруда России


У ребенка раннего возраста высокие адаптационные возможности организма, и чем раньше выявлено заболевание, тем эффективнее может быть лечение.

Четких признаков ДЦП у детей раннего возраста нет. У каждого отдельно взятого ребенка могут проявляться различные симптомы болезни. Также нет специальных методов обследования, которые дадут ответ, что это именно ДЦП.

Важно регулярно наблюдаться у педиатра. Дети, которые родились с отягощенной беременностью матери или в сложных родах, входят в группу риска – за их развитием осуществляется более пристальное наблюдение.

Определить точный диагноз может только опытный специалист или группа специалистов (педиатр, невролог), которые выяснят, как проходила беременность, роды у матери, проведут осмотр ребенка с определением тонуса мышц, позы, движений и рефлексов новорожденного. Для каждого рефлекса есть свое время появления и угасания. Если у ребенка есть нарушения в рефлексах, это повод для дальнейшего наблюдения и обследования. По мере роста ребенка педиатр или невролог оценят физическое и психомоторное развитие ребенка на соответствие биологическому возрасту.

Таким образом, возможными признаками ДЦП могут быть:
- нарушение тонуса мышц, позы, движений и рефлексов у ребенка;
- отставание в физическом и психомоторном развитии ребенка.

Важно понимать, что ни какой-то отдельный признак, ни сочетание всех признаков, не дает основание утверждать, что у ребенка именно ДЦП. Но при выявлении данных признаков необходимо более пристальное наблюдение специалистов (педиатра, невролога), которые проведут необходимые обследования для уточнения диагноза.

7 Вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

В.В.Лорер, С.В.Малькова, З.В.Виноградская ФГБУ ФНЦРИ им. Г.А.Альбрехта Минтруда России

В Федеральном законе от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (в редакции 01.12.2014 N 419-ФЗ с 1 января 2016 года) реабилитации инвалидов рассматривается как система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности.

В этой редакции закона наряду с реабилитаций введено понятие абилитации инвалидов как «система и процесс формирования отсутствовавших у инвалидов способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности».

Реабилитация и абилитация инвалидов направлены на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности инвалидов в целях их социальной адаптации, включая достижение ими материальной независимости и интеграцию в общество.

Реабилитация должна быть комплексной, разнонаправленной, мультидисциплинарной с участием специалистов разных профилей (врачей неврологов, ортопедов, ЛФК, физиотерапевтов, логопедов-дефектологов, педагогов-воспитателей, психологов) и максимально ранней. Воздействия подбираются индивидуально с учетом выраженности неврологических нарушений, возраста, формы ДЦП, реабилитационного прогноза и потенциала ребенка.

Сразу после постановки диагноза ребенку необходимо разработать комплексную программу реабилитации, которая должна быть направлена

- на развитие его способности к поддержанию позы, передвижению и двигательной активности в целом;
- на развитие способность к коммуникации;
- на лечение сопутствующих заболеваний;
- на развитие повседневной активности;
- на обучение родителей уходу за ребенком;
- на улучшение качества жизни ребенка и членов семьи.

Современная модель реабилитации включает комплекс мероприятий по медицинской, психолого-педагогической и социально-бытовой адаптации.

8 Медицинская реабилитация

З.В.Виноградская ФГБУ ФНЦРИ им. Г.А.Альбрехта Минтруда России

Включает в себя: функциональную терапию, лекарственную терапию, препараты ботулинического токсина типа А, консервативное ортопедическое лечение, методы функциональной нейрохирургии, ортопедо-хирургическое лечение.

Функциональная терапия - совокупность методов воздействия, направленных на сохранение и развитие функциональной активности ребенка (физическая терапия, эрготерапия, ортезирование, использование технических средств реабилитации, адаптивные технологии, модификация среды, спорт и отдых).

1

Источник: Я помогу тебе! Развитие молодых людей с церебральным параличом: пособие для родителей и специалистов. – М.: 2019. – 272 с.

Физическая терапия>

- часть медицинской реабилитации, направленная на оптимизацию двигательных возможностей ребенка посредством обучения его необходимым движениям, тренировки силы, равновесия, выносливости, а также включение двигательных навыков в повседневную жизнь. В понятие физическая терапия входят: ЛФК, массаж, гидромассаж, механотерапия (тренажеры и роботизированная техника), физиотерапия.

Источник: Я помогу тебе! Развитие молодых людей с церебральным параличом: пособие для родителей и специалистов. – М.: 2019. – 272 с.

6

Источник: Я помогу тебе! Развитие молодых людей с церебральным параличом: пособие для родителей и специалистов. – М.: 2019. – 272 с.

Эрготерапия - это приспособление условий окружающей среды к человеку. Такая терапия призвана помочь людям с церебральным параличом решать повседневные задачи, выполнение которых затрудняют двигательные проблемы. К таким задачам относятся прием пищи, чистка зубов, игра, купание и т.п. Помимо улучшения физических, эрготерапия развивает также когнитивные и социальные навыки.

Ортезы - это технические устройства (ортопедические аппараты, корсеты, головодержатели, туторы, бандажи), надеваемые на сегмент (сегменты) опорно-двигательного аппарата для его фиксации, разгрузки и восстановления нарушнных функций. При церебральном параличе ортезы используют для предотвращения контрактур (тугоподвижность сустава) и деформаций суставов, стабилизации туловища и конечностей, улучшения контроля движений, уменьшения спастичности.

3

Источник: Я помогу тебе! Развитие молодых людей с церебральным параличом: пособие для родителей и специалистов. – М.: 2019. – 272 с.

Фото 2

???

Технические средства реабилитации (ТСР)

К ТСР относятся адаптированные кресла, опоры для стояния и вертикализаторы, ходунки, опорные трости, кресла-коляски, активные кресла. Также существуют вспомогательные устройства - слуховые аппараты, устройства для коммуникации, адаптированные посуда и столовые приборы для самостоятельного приема пищи, адаптивные технологии письма и печати.

2

Источник: Я помогу тебе! Развитие молодых людей с церебральным параличом: пособие для родителей и специалистов. – М.: 2019. – 272 с.

Лекарственная терапия

Часто у детей ДЦП есть сопутствующий диагноз - эпилепсия, которую неврологи лечат противосудорожными препаратами. Также к лекарственной терапии относятся миорелаксанты - препараты, снижающие мышечный тонус.

Ботулинотерапия.Метод выбора в лечении мышечной спастичности. Ботулинотерапию проводят препаратами Ботулотоксина типа А. В России разрешено применять 2 препарата: "Диспорт" и "Ботокс". Препараты блокируют передачу нервного импульса к мышце. Вводятся внутримышечно - в тело спазмированной мышцы для снижения спастичности. Эффект от инъекции в среднем развивается через 7-14 дней после введения.

Функциональная нейрохирургия.Подразумевает проведение нейрохихругических операций, способствующих снижению спастичности. На сегодняшний день это селективная дорзальная ризотомия, селективные невротомии периферических нервов и установка "баклофеновой помпы".

Дорзальная ризотомия - операция на спинном мозге, при которой производят частичное пересечение чувствительных корешков спинного мозга. Чаще всего выполняется на уровне пояснично-крестцового отдела, реже в шейном отделе позвоночника.

Селективная невротомия основана на частичном пересечении двигательных пучков периферических нервов.

"Баклофеновая помпа" - система, состоящая из диска диаметром 10 см толщиной около 2–3 см, содержащего резервуар с лекарственным препаратом (лиорезал – форма баклофена для интратекального введения). Помпа вшивается под апоневроз мышц живота на передней брюшной стенке и соединяется с позвоночным каналом при помощи гибкого катетера, через который препарат поступает под оболочки спинного мозга. Процесс подачи регулируется с помощью электронного блока управления, настраиваемого врачом в соответствии с весом ребенка и желаемой степенью релаксации его мышц.

Консервативное ортопедическое лечение. При церебральном параличе используется так называемое лечение положением, когда конечность или сегмент конечности фиксируют на время в определенном положении для расслабления спастичных мышц и профилактики формирования контрактур и вывихов.

Ортопедические укладки при ДЦП используются в виде правильного позиционирования ребенка с использованием различных валиков, подушек, технических средств реабилитациии и ортопедических изделий для профилактики контрактур суставов.

Использование ортезов, как ночных (туторов), так и нагрузочных, а также абдукционных шин (приспособления для разведения бедер в качестве профилактики перекрещивания ног), ортопедических аппаратов, корстеов.

Гипосвание используется на сегмент конечности или всю конечность, проводится в основном после оперативного лечения для фиксации ее в заданном положении на срок до нескольких недель. Также используется при церебральном параличе как отдельный метод лечения мышечных контрактур при преобладании укорочения мышцы над спастичностью.

Оперативное ортопедическое лечение.

Методы оперативной ортопедии используются для лечения осложнений спастичности. Показанием к хирургическому ортопедическому вмешательству могут быть такие осложнения церебрального паралича:
1) ретракция отдельных мышц или мышечных групп, служащая причиной стойких контрактур суставов, подвывихов и вывихов, деформаций сегментов конечностей, в том числе стоп и кистей, когда консервативное лечение неэффективно;
2) костные и суставные деформации;
3) выраженные деформации позвоночника, значительно затрудняющие позицию сидя, влияющие на функцию внутренних органов, укладки, уход за детьми с тяжелыми формами ДЦП.

9 Психолого-педагогическая помощь

Е.М.Старобина ФГБУ ФНЦРИ им. Г.А.Альбрехта Минтруда России


Главными направлениями психолого-педагогической реабилитации являются:

1. Диагностика уровня предречевого и речевого развития, логопедическая реабилитация.

2. Дифференциальная диагностика нарушений интеллекта, отклонений в познавательном развитии, сенсорных нарушений, дефектологическая коррекция.

3. Психодиагностика и психокоррекция различных нарушений в интеллектуальной, эмоциональной и поведенческой сфере.

4. Педагогическое сопровождение, организация режимных моментов, досуга детей, формирование навыков самообслуживания, адаптация в детском коллективе.

5. Профориентация.

В процессе психолого-педагогической реабилитации решаются следующие задачи:

Психологическая реабилитация детей с ДЦП включает выработку навыков общения, правильных эмоциональных реакций на те или иные события, умения играть и выполнять задания. Специалисты помогают ребёнку сформировать представление о пространстве и времени, развивают органы чувств, координацию движений, что в свою очередь поможет им обслуживать себя. С первых месяцев следует стимулировать интеллектуальное развитие детей в соответствии с их возрастом.

Психолого-педагогическая поддержка предполагает помощь в формировании адекватных отношений между ребенком, одноклассниками, родителями, учителями; профилактику внутриличностных и межличностных конфликтов в классе/школе; поддержание эмоционально комфортной обстановки в классе; обеспечение ребенку успеха в доступных ему видах деятельности с целью предупреждения у него негативного отношения к учебе и ситуации школьного обучения в целом.

Социально-коммуникативное развитие направлено на усвоение норм и ценностей, принятых в обществе, включая моральные и нравственные ценности; развитие общения и взаимодействия ребёнка со взрослыми и сверстниками; становление самостоятельности, целенаправленности и саморегуляции собственных действий; развитие социального и эмоционального интеллекта, эмоциональной отзывчивости, сопереживания, формирование готовности к совместной деятельности со сверстниками, формирование уважительного отношения и чувства принадлежности к своей семье и к сообществу детей и взрослых; формирование позитивных установок к различным видам труда и творчества; формирование основ безопасного поведения в быту, социуме, природе.

Дети дошкольного и школьного возраста обязательно должны посещать дошкольные и общеобразовательные учреждения - детские сады и школы. В зависимости от желания родителей и выраженности нарушений у ребенка он может учиться инклюзивно в детском саду/школе общего типа или в специализированной по адаптированной образовательной программе дошкольного или общего образования детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Дошкольное образование направлено на развитие личности, мотивации и способностей детей в различных видах деятельности и охватывает социально-коммуникативное, познавательное, речевое, художественно-эстетическое и физическое развитие.

Особые образовательные потребности у детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата задаются спецификой двигательных нарушений, а также спецификой нарушения психического развития, и определяют особенности организации и содержании образования.

Дети с ДЦП имеют такие наиболее характерные особые образовательные потребности:

К средствам для оснащения жилища относят: приспособления для автоматического открывания дверей, ручки, перила, сиденья и подъемники для ванны, маты противоскользящие для ванны и душа, кресла-туалеты, опорные стационарные устройства и др.

Важно чтобы у ребенка с ДЦП в квартире было личное адаптированное пространство, в котором созданы условия для обучения и развития.

Главная задача родителей – несмотря на тяжелые нарушения, дать возможность ребенку реализовать право на самостоятельность.

11 Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ)

А.В.Шошмин, Я.К.Бесстрашнова ФГБУ ФНЦРИ им. Г.А.Альбрехта Минтруда России

Реабилитация ребенка с ДЦП является сложной задачей, и для ребенка хочется сделать все возможное. Чтобы помочь родителям и специалистам в их усилиях, мы подготовили небольшой материал о том, как Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) (http://apps.who.int/classifications/icfbrowser/Default.aspx) помогает при реабилитации.

У каждого ребенка с ДЦП свои особенности и потребности. Методы реабилитации, которые в определенной ситуации подходят для одного ребенка, могут не работать для другого. Это связано с индивидуальными особенностями детей. Родителям и специалистам важно понять слабые и сильные стороны ребенка и действовать вместе.

В 2001 году Всемирной организацией здравоохранения была принята МКФ. Она помогает всесторонне проанализировать состояние здоровья ребенка (на самом деле – каждого человека) и воздействовать на него в соответствии с персональными потребностями. Классификация основана на модели здоровья (рис.1) и разделяет состояние здоровья на составляющие, которые влияют друг на друга.

Рисунок 1 - Взаимосвязь между составляющими МКФ

Источник: Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Женева: ВОЗ. ‑ 2001.


ФУНКЦИИ и СТРУКТУРЫ ОРГАНИЗМА позволяют детально описать работу частей организма.

АКТИВНОСТЬ и УЧАСТИЕ детализирует возможности и реализацию детей в обществе.

ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ и ЛИЧНОСТНЫЕ ФАКТОРЫ помогают определить, какие факторы мешают детям, а какие им помогают.

Использование данной модели для анализа здоровья ребенка помогает:


МКФ определяет структуры организма как его части (нога, рука, глаз, мозг, мускулы).

Функции организма показывают, что структуры организма делают (мускулы ног помогают ходить, движения языка помогают говорить).

Например, в результате лечебной физкультуры мышцы станут более сильными, но это не означает, что они станут лучше работать. Если у ребенка есть трудности с пониманием, то он может и не понимать, зачем ему делать эти упражнения. Иногда приходится очень долго ждать, когда мышцы станут сильнее.

Часто сосредоточиться нужно не на улучшении структур и функций организма (к сожалению, не всегда возможно вылечить), а на общем развитии ребенка, и постараться создать для него среду, чтобы он мог играть и учиться, уделяя внимание его сильным сторонам. Тогда он сможет действовать (функционировать) по-своему, необязательно «нормально».

МКФ определяет активность как дела, которые мы выполняем каждый день (ходьба, речь, игра).

Участие показывает, насколько человек вовлечен в жизненные ситуации (ходьба, чтобы пойти на прогулку и начать игру; речь, чтобы завести друзей и общаться с родственниками).

Если у ребенка с ДЦП нарушена речь, и ему трудно ходить, то согласно МКФ у него есть ограничения активности и участия (например, ему трудно учиться в обычной школе). Чтобы уменьшить эти ограничения, можно использовать, например, компьютерное речевое устройство, кресло-коляску. Эти средства помогут ребенку стать более активным и независимым.

МКФ выделяет личностные (персональные) факторы (характеристики человека – возраст, пол, уровень образования и др.) и факторы окружающей среды (например, вспомогательные устройства, семья, службы и административные системы и др.).

Факторы окружающей среды могут оказывать положительное или отрицательное влияние на функционирование человека в обычной жизни. В некоторых ситуациях факторы окружающей среды могут усложнить жизнь ребенка, а, например, доступная среда – улучшить его функционирование. Выявить эти факторы необходимо при разработке программы реабилитации/абилитации, так как именно на них должны быть направлены воздействия по улучшению жизни ребенка.

Отрицательные факторы, ограничивающие участие, могут проявляться в том случае, если родители испытывают чувство вины, слышат критику своих действий со стороны окружающих, у семьи мало денег.

Положительные факторы, облегчающие участие ребенка в обществе, состоят в том, что часто ребенок любопытен и любит играть, в рамках идеологии МКФ с ним работает команда разных специалистов, которые могут порекомендовать, например, как обустроить квартиру удобнее для ребенка, социальная служба помогает получить пособие, организована доступная среда в школе, общественный транспорт доступен, распространяется информация о данном заболевании среди учителей и общественности и т.п..

Все составляющие МКФ связаны друг с другом.

Например, если у ребенка слабые мускулы ног (структуры и функции организма), то ему трудно ходить (ограничения в активности), но если сам ребенок жизнерадостен и активен, то увеличение участия ребенка, например, в школьной жизни (факторы окружающей среды) может помочь ему укрепить мускулы.

Приведенные примеры более подробно разобраны в видеороликах об МКФ для родителей детей с ДЦП (на английском языке): https://canchild.ca/en/the-icf-for-parents-p-icf



12 Базовые наборы МКФ для детей и подростков с ДЦП


А.В.Шошмин, Я.К.Бесстрашнова ФГБУ ФНЦРИ им. Г.А.Альбрехта Минтруда России

МКФ достаточно объемная классификация. Для того, чтобы помочь специалистам, которые работают с детьми с ДЦП, для этого заболевания разработаны специальные базовые наборы, т.е. выдержки из МКФ, наиболее значимые позиции из классификации, в зависимости от возраста ребенка. Это позволяет специалистам сосредоточиться на наиболее важных при данном заболевании вопросах. При этом могут быть добавлены и описаны любые аспекты и особенности ребенка с использованием полной классификации. В 2018 году в ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (http://center-albreht.ru) были разработаны методические рекомендации по применению базовых наборов МКФ для детей с ДЦП на практике в Российской Федерации. Используя их, специалисты учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитационных организаций смогут быстрее и точнее проводить обследование ребенка, составлять подходящую для него программу реабилитации/абилитации, выполнять ее и оценивать результаты.

Словарь терминов

С.В.Малькова ФГБУ ФНЦРИ им. Г.А.Альбрехта Минтруда России


Экстремально низкая масса тела новорожденного (ЭНМТ) – масса тела ребенка при рождении менее 1000 грамм.

Эпилепсия – хроническое неврологическое заболевание, вызванное нарушениями работы головного мозга из-за чрезмерной электрической активности нейронов и сопровождающееся периодически возникающими припадками.

Гипертиреоз (от греч. hyper — сверх, чрезмерно и thyreoidos — щитовидный) — комплекс симптомов, обусловленных избыточной выработкой гормонов щитовидной железой.

TORCH-инфекции – это аббревиатура, состоящая из английских заглавных букв четырёх наиболее распространенных внутриутробных инфекций, опасных при беременности: T (toxoplasmosis) - токсоплазмоз; R (rubella) – краснуха; C (cytomegalovirus) - цитомегаловирусная инфекция, H (herpes) –герпес.

Центральная нервная система — основная часть нервной системы человека. Она состоит из двух отделов: головного мозга и спинного мозга. Основные функции нервной системы – контролировать все жизненно важные процессы в организме.

Произвольные (целенаправленные) движения – движения, которые управляются волевым усилием при участии коры головного мозга. Их обеспечивает пирамидная система. Эти движения совершаются за счет сокращения одних групп мышц и одновременного расслабления мышц противоположного действия (антагонистов). Так выполняются не только простые перемещения конечностей, но и более сложные движения: ходьба, письмо, речь.

Непроизвольные движения – автоматические движения, регулируемые спинным мозгом по типу простого рефлекторного акта. К автоматическим элементам произвольных движений относятся выключение и включение определенных мышечных групп, последовательность движений, перераспределение мышечного тонуса. Непроизвольные движения обеспечиваются экстрапирамидной системой и мозжечком.

Пароксизмальные расстройства – это патологический синдром, который возникает в результате течения заболевания или реакции организма на внешний раздражитель. Расстройства проявляются в виде приступов (пароксизмов), имеющих различный характер. К пароксизмальным расстройствам относятся приступы мигрени, панические атаки, обмороки, головокружения, эпилептические приступы с судорогами и без.

Дети младшего возраста – к периоду раннего возраста относятся дети от года до трех лет.

Абнормальный (от лат. ab – от, norma – правило) — отступающий, уклоняющийся от известного правила.

Поза — положение тела в пространстве и взаимное расположение частей тела.

Постуральный — обеспечивающий поддержание определенного положения в пространстве всего тела или его части.

Эквинус — это патологическое состояние ног, которое проявляется в том, что ребенок при ходьбе ступает не на полную стопу, а делает упор на пальцы ног.

Гиперэкстензия (от лат. hyper- сверх, над, extensio - вытягивание) — возможность большего, чем в норме, разгибания в суставах, например при мышечной гипотонии.

Тактильные ощущения (осязание) — форма кожной чувствительности, обусловленная работой рецепторов кожи.

Вестибулярная система — сенсорная система, обеспечивающая получение, передачу и анализ информацию об ускорениях или замедлениях, возникающих в процессе прямолинейного или вращательного движения, а также при изменении положения головы в пространстве. Играет важную роль в пространственной ориентации человека.

Комплекс оживления — эмоционально-двигательная реакция ребенка на появление значимого взрослого, сопровождаемая движениями рук и ног, улыбкой, звуками, слуховом и зрительном сосредоточении.

Ретракция (от лат. retractio — сокращение, сужение, убыль) – уменьшение объёма клетки, органа, ткани или другого образования за счёт сокращения некоторых элементов его структуры.



Список литературы для родителей детей с ДЦП

Список использованных источников